CATEDRA DE OBSTETRICIA
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1. Centro educativo:
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Facultad de
Medicina UMSA
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2. Asignatura:
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Obstetricia
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3. Nombre del tema:
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Parto Normal
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4. Fecha y hora a desarrollarse Foro Debate:
|
Lunes 2 de
Noviembre - 21:30 - 22:30
|
PARTO NORMAL
DEFINICIÓN
El parto normal (OMS 1996) se define como
aquel de comienzo espontáneo, de bajo riesgo
desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la
finalización del nacimiento. El niño nace en forma
espontánea, en presentación cefálica, entre
las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional.
Luego, tanto la madre como el niño están
en buenas condiciones.
“En el parto normal deben existir razones muy
válidas para interferir con el proceso natural”.
OMS 1996"
válidas para interferir con el proceso natural”.
OMS 1996"
PRIMER PERÍODO DEL TRABAJO DE PARTO
Período de dilatación
EVALUACIÓN DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO
El reconocimiento del inicio del trabajo de parto
es uno de los aspectos más importantes en la vigilancia
del mismo, dado que si ésta es incorrecta,
puede resultar en intervenciones innecesarias.
Los signos del comienzo del trabajo de parto son:
• Contracciones regulares, que pueden ser
dolorosas o no.
• Reblandecimiento y centralización del cuello.
• Borramiento y/o dilatación del cuello uterino.
La pérdida de líquido amniótico no necesariamente
implica el inicio del trabajo de parto (rotura
prematura de membranas).
El inicio del trabajo de parto puede no ser tan
claramente reconocido ya que existe un período
de duración variable llamado pre-parto durante
el cual se manifiestan contracciones de intensidad
intermedia (entre las del embarazo y las de
trabajo de parto) y frecuencia no regular. Son
estas contracciones las que pueden llevar a un
diagnóstico erróneo de comienzo del trabajo de
parto.
Es importante destacar que la pérdida del tapón
mucoso, acompañado o no por estrías sanguinolentas,
no es un signo de comienzo de trabajo
de parto dado que el mismo puede expulsarse
hasta varios días antes o no aparecer aunque
el parto haya comenzado.
A pesar de estas dificultades, el profesional
responsable de la admisión debe ser capaz de
distinguir entre un falso comienzo y un comienzo
verdadero del trabajo de parto. Es necesario
un examen vaginal cuidadoso para detectar las
modificaciones del cuello dado que la subjetividad
del observador puede involuntariamente
sesgar el diagnóstico. Es conveniente, frente a la
duda, realizar un corto período de observación y
un nuevo tacto a las dos horas para evaluar
cambios, antes que una internación no apropiada o apresurada.
La educación antenatal sobre las características
del trabajo de parto reduce el número de visitas
por falso trabajo de parto. (Dif. de las medias: -
0.29 I.C. 95% -0,47 / -0,11 ) (Lauzon, L. 2002).
POSICIÓN Y MOVIMIENTO DURANTE EL PRIMER
PERÍODO DEL TRABAJO DE PARTOEstudios clínicos muestran que la posición supina
durante el primer período del trabajo de
parto afecta el flujo sanguíneo en el útero, dado
que el peso del mismo puede causar la compresión
aortocava, reduciendo el flujo sanguíneo y
comprometiendo así la condición fetal. También
la posición supina reduce la intensidad de las
contracciones (Flynn 1978, McManus y Calder
1978, Williams 1980, Chen 1987) y esto interfiere
en el progreso del trabajo de parto. En cambio,
en posición de pie y en decúbito lateral, las contracciones
son de mayor intensidad facilitando
así el progreso del trabajo de parto.
Algunos estudios demostraron que cuando se
da libertad de movimientos se requiere menos
analgesia (Chan 1963, Flynn 1978, McManus y
Calder 1978, Díaz 1980, Williams 1980, Hemminki
1983, Melzack 1991). Un estudio (Flynn 1978)
halló una significativa reducción de anormalidades
de la frecuencia cardíaca fetal en la posición
de pie (OR 0.10 IC 95% 0.03 - 0.41), pero otros estudios
no detectaron diferencias en los resultados
neonatales. Gupta et al. en el año 2003 demostraron
una reducción en la tasa de nacimientos
por operación cesárea (OR 0,82 IC 95%
0,69 – 0,98), en episiotomías (OR 0,73 IC 95%
0,64 – 0,84) y en el dolor en el segundo estadio
del parto (OR 0,59 IC 95% 0,41 – 0,83) en las embarazadas
que permanecieron de pie versus las
que permanecieron en posición supina.
A pesar de que se conoce la evidencia sobre el
efecto positivo de las distintas posiciones que
puede adoptar la mujer en el primer período del
trabajo de parto, la posición supina prevalece sobre
otras, dado que la libertad de movimiento se
ve limitada por el uso indebido de vías intravenosas
y el equipamiento en la monitorización. Esto
impide que las mujeres puedan caminar, pararse,
sentarse, tomar una ducha relajante, etc.
da libertad de movimientos se requiere menos
analgesia (Chan 1963, Flynn 1978, McManus y
Calder 1978, Díaz 1980, Williams 1980, Hemminki
1983, Melzack 1991). Un estudio (Flynn 1978)
halló una significativa reducción de anormalidades
de la frecuencia cardíaca fetal en la posición
de pie (OR 0.10 IC 95% 0.03 - 0.41), pero otros estudios
no detectaron diferencias en los resultados
neonatales. Gupta et al. en el año 2003 demostraron
una reducción en la tasa de nacimientos
por operación cesárea (OR 0,82 IC 95%
0,69 – 0,98), en episiotomías (OR 0,73 IC 95%
0,64 – 0,84) y en el dolor en el segundo estadio
del parto (OR 0,59 IC 95% 0,41 – 0,83) en las embarazadas
que permanecieron de pie versus las
que permanecieron en posición supina.
A pesar de que se conoce la evidencia sobre el
efecto positivo de las distintas posiciones que
puede adoptar la mujer en el primer período del
trabajo de parto, la posición supina prevalece sobre
otras, dado que la libertad de movimiento se
ve limitada por el uso indebido de vías intravenosas
y el equipamiento en la monitorización. Esto
impide que las mujeres puedan caminar, pararse,
sentarse, tomar una ducha relajante, etc.
“MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO”Dos procedimientos se utilizan para el “manejo
activo del trabajo de parto”: amniotomía temprana
e infusión intravenosa de ocitocina. Hay
evidencias científicas que demuestran que su
utilización rutinaria no produce beneficios en la
evolución de un trabajo de parto normal.
■ Amniotomía temprana
La amniotomía temprana interfiere con el
tiempo fisiológico en el cual se rompen las
membranas. En condiciones normales las membranas
permanecen intactas hasta que la dilatación
es completa, lo que ocurre en el 75% de los
casos (Schwarcz 1995).
En estudios controlados se observó un aumento
en la aparición de desaceleraciones tipo I
en la frecuencia cardíaca fetal en el grupo con
rotura de membranas y un aumento estadísticamente
significativo del modelaje cefálico (Schwarcz
1973).
Estudios randomizados sugieren que la amniotomía
temprana reduce entre 60 y 120 minutos
la duración del trabajo de parto, con una tendencia
hacia el aumento del porcentaje de cesáreas
no significativa (OR. 1.25 IC. 95% 0.96-1.66).
Estos trabajos no muestran evidencia de efectos
favorables ni desfavorables sobre el recién nacido
(Fraser 1991, Barrett 1992).
■ Infusión intravenosa de ocitocina
La administración de ocitocina es de uso frecuente
para acelerar el trabajo de parto, tanto
con membranas íntegras como rotas.
La combinación con la amniotomía temprana
se denomina “manejo activo del trabajo de parto”
(O’Driscoll 1973). Esta técnica, con diferentes
modificaciones, fue ampliamente adoptada . De
acuerdo con los protocolos originales en el manejo
activo del trabajo de parto se realiza la amniotomía
y luego, una hora después, se realiza
el tacto vaginal; si la dilatación avanzó menos
de 1 cm se administra ocitocina.
Esta práctica ha sido estudiada en un gran número
de ensayos clínicos controlados (Read
1981, Hemminki 1985, Bidgood y Steer 1987, Cohen
1987, Lopez-Zeno 1992), sólo uno mostró
acortamiento del trabajo de parto con el uso de
ocitocina. No hubo diferencias entre los grupos
tratados y controles en cuanto al Apgar e internación
en unidades especiales del recién nacido.
Las mujeres del grupo ocitocina refirieron
una experiencia menos placentera que las del
grupo control y más del 80% tuvo más dolor. De
las mujeres del grupo control que pudieron
deambular normalmente, un 50% refirió que la
movilidad se asoció a una reducción del dolor.
activo del trabajo de parto”: amniotomía temprana
e infusión intravenosa de ocitocina. Hay
evidencias científicas que demuestran que su
utilización rutinaria no produce beneficios en la
evolución de un trabajo de parto normal.
■ Amniotomía temprana
La amniotomía temprana interfiere con el
tiempo fisiológico en el cual se rompen las
membranas. En condiciones normales las membranas
permanecen intactas hasta que la dilatación
es completa, lo que ocurre en el 75% de los
casos (Schwarcz 1995).
En estudios controlados se observó un aumento
en la aparición de desaceleraciones tipo I
en la frecuencia cardíaca fetal en el grupo con
rotura de membranas y un aumento estadísticamente
significativo del modelaje cefálico (Schwarcz
1973).
Estudios randomizados sugieren que la amniotomía
temprana reduce entre 60 y 120 minutos
la duración del trabajo de parto, con una tendencia
hacia el aumento del porcentaje de cesáreas
no significativa (OR. 1.25 IC. 95% 0.96-1.66).
Estos trabajos no muestran evidencia de efectos
favorables ni desfavorables sobre el recién nacido
(Fraser 1991, Barrett 1992).
■ Infusión intravenosa de ocitocina
La administración de ocitocina es de uso frecuente
para acelerar el trabajo de parto, tanto
con membranas íntegras como rotas.
La combinación con la amniotomía temprana
se denomina “manejo activo del trabajo de parto”
(O’Driscoll 1973). Esta técnica, con diferentes
modificaciones, fue ampliamente adoptada . De
acuerdo con los protocolos originales en el manejo
activo del trabajo de parto se realiza la amniotomía
y luego, una hora después, se realiza
el tacto vaginal; si la dilatación avanzó menos
de 1 cm se administra ocitocina.
Esta práctica ha sido estudiada en un gran número
de ensayos clínicos controlados (Read
1981, Hemminki 1985, Bidgood y Steer 1987, Cohen
1987, Lopez-Zeno 1992), sólo uno mostró
acortamiento del trabajo de parto con el uso de
ocitocina. No hubo diferencias entre los grupos
tratados y controles en cuanto al Apgar e internación
en unidades especiales del recién nacido.
Las mujeres del grupo ocitocina refirieron
una experiencia menos placentera que las del
grupo control y más del 80% tuvo más dolor. De
las mujeres del grupo control que pudieron
deambular normalmente, un 50% refirió que la
movilidad se asoció a una reducción del dolor.
SEGUNDO PERÍODO DEL TRABAJO DE PARTO
Período expulsivo
Período expulsivo
Corresponde al momento de la expulsión del niño.
Las contracciones uterinas disminuyen la circulación
placentaria reduciendo la oxigenación
del feto. Además de las contracciones intensas y
frecuentes, características de este período, el
pujo y el decúbito dorsal pueden reducir aún
más la circulación útero placentaria. Esta disminución
de la oxigenación, si es marcada, se
acompaña de acidosis fetal. Si bien hay grandes
diferencias en el grado y efecto de estos procesos,
es necesario vigilar cuidadosamente la condición
fetal durante este período.
El comienzo del segundo período del trabajo
de parto está dado por los siguientes síntomas:
• la mujer siente presión en el recto, ya sea por
la bolsa de las aguas o por la presentación.
• usualmente la dilatación es completa, aunque
a veces la mujer siente la necesidad de pujo
antes que ésta se complete.
Las contracciones uterinas disminuyen la circulación
placentaria reduciendo la oxigenación
del feto. Además de las contracciones intensas y
frecuentes, características de este período, el
pujo y el decúbito dorsal pueden reducir aún
más la circulación útero placentaria. Esta disminución
de la oxigenación, si es marcada, se
acompaña de acidosis fetal. Si bien hay grandes
diferencias en el grado y efecto de estos procesos,
es necesario vigilar cuidadosamente la condición
fetal durante este período.
El comienzo del segundo período del trabajo
de parto está dado por los siguientes síntomas:
• la mujer siente presión en el recto, ya sea por
la bolsa de las aguas o por la presentación.
• usualmente la dilatación es completa, aunque
a veces la mujer siente la necesidad de pujo
antes que ésta se complete.
COMIENZO DEL PUJO
Habitualmente se indica a la mujer que puje en
el comienzo del segundo período del trabajo de
parto cuando la dilatación se ha completado, o a
veces antes. Lo lógico es esperar que la mujer
tenga la necesidad de pujar espontáneamente.
No hay estudios controlados que evalúen el
pujo temprano versus el tardío durante el trabajo
de parto normal, sólamente existen estudios
clínicos que incluyeron embarazadas con analgesia
peridural. El retraso del pujo no mostró
efectos perjudiciales en los resultados fetales o
neonatales. En el grupo en que se realizó el pujo
tempranamente hubo mayor necesidad de
utilización de fórceps (McQueen y Mylrea 1977,
Maresh 1983, Buxton 1988).
La práctica de dirigir el pujo durante el segundo
período del trabajo de parto es realizada en
muchos lugares en el mundo (pujo dirijido).
Otros esperan que la mujer tenga la necesidad
de pujar (pujo espontáneo). Las dos prácticas
han sido evaluadas en varios estudios (Barnett y
Humenick 1982, Knauth y Haloburdo
1986, Parnell 1993, Thomson 1993).
El pujo espontáneo
corto parece ser superior (Sleep 1989).
La evidencia disponible en cuanto a pujo dirigido
es limitada, el cual disminuiría modestamente
la duración del segundo período del trabajo
de parto, pero no parece otorgar ningún
beneficio y podría afectar el intercambio de oxígeno
materno fetal (Fraser W.D. 2000).
La cateterización vesical antes del inicio del
pujo es una práctica innecesaria y que puede
causar infecciones del tracto urinario o ser traumática
cuando la presentación está descendida.
Es aconsejable animar a las mujeres a orinar en
el primer período del trabajo de parto.
En cuanto a la presión fúndica del útero (Maniobra
de Kristeller) no hay evidencia que avale
que deba ser realizada, es más, puede ser perjudicial
tanto para el útero como para el periné y
el feto (Simpson KR 2001).
corto parece ser superior (Sleep 1989).
La evidencia disponible en cuanto a pujo dirigido
es limitada, el cual disminuiría modestamente
la duración del segundo período del trabajo
de parto, pero no parece otorgar ningún
beneficio y podría afectar el intercambio de oxígeno
materno fetal (Fraser W.D. 2000).
La cateterización vesical antes del inicio del
pujo es una práctica innecesaria y que puede
causar infecciones del tracto urinario o ser traumática
cuando la presentación está descendida.
Es aconsejable animar a las mujeres a orinar en
el primer período del trabajo de parto.
En cuanto a la presión fúndica del útero (Maniobra
de Kristeller) no hay evidencia que avale
que deba ser realizada, es más, puede ser perjudicial
tanto para el útero como para el periné y
el feto (Simpson KR 2001).
DURACIÓNEn 1930, De Snoo estudió la duración del segundo
período del trabajo de parto, en 628 mujeres
nulíparas con feto único y presentación de
vértice, hallando un valor medio de una hora.
Varios ensayos han estudiado la condición
neonatal de acuerdo con la duración del segundo
período del trabajo de parto. En un estudio
de cohorte (Van Alten 1989, Knuist 1989) se evaluaron
148 neonatos determinando el pH umbilical
y el score neurológico (Prechtl) en la segunda
semana de vida. La duración varió entre 60 a
159 minutos. No hubo correlación entre lo hallado
y la condición neonatal.
En un estudio de seguimiento con 6.759 recién
nacidos, en presentación cefálica y peso
período del trabajo de parto, en 628 mujeres
nulíparas con feto único y presentación de
vértice, hallando un valor medio de una hora.
Varios ensayos han estudiado la condición
neonatal de acuerdo con la duración del segundo
período del trabajo de parto. En un estudio
de cohorte (Van Alten 1989, Knuist 1989) se evaluaron
148 neonatos determinando el pH umbilical
y el score neurológico (Prechtl) en la segunda
semana de vida. La duración varió entre 60 a
159 minutos. No hubo correlación entre lo hallado
y la condición neonatal.
En un estudio de seguimiento con 6.759 recién
nacidos, en presentación cefálica y peso
mayor de 2500 gramos, se encontró una duración mayor
a 3 horas en el 11%, no habiendo relación
entre la duración del segundo período del trabajo
de parto y el puntaje de Apgar bajo al quinto
minuto, convulsiones neonatales y admisión a
cuidados intensivos. (Menticoglou 1995).
a 3 horas en el 11%, no habiendo relación
entre la duración del segundo período del trabajo
de parto y el puntaje de Apgar bajo al quinto
minuto, convulsiones neonatales y admisión a
cuidados intensivos. (Menticoglou 1995).
POSICIÓN MATERNAHay un gran número de estudios (Stewart
1989, Liddell y Fisher 1985, Chen 1987, Johnstone
1987, Gardosi 1989, Stewart and Spiby 1989,
Crowley 1991, Allahbadia and Vaidya 1992,
Bhardwaj 1995, Gupta 2002) que sugieren que la
posición semisentada (vertical) o en decúbito lateral
durante el segundo período del trabajo de
parto tienen mayores ventajas que la posición
en decúbito dorsal. Además, la posición vertical
es más confortable, las mujeres refieren menos
dolor y hay evidencias de menor trauma perineal
y menos infecciones.
1989, Liddell y Fisher 1985, Chen 1987, Johnstone
1987, Gardosi 1989, Stewart and Spiby 1989,
Crowley 1991, Allahbadia and Vaidya 1992,
Bhardwaj 1995, Gupta 2002) que sugieren que la
posición semisentada (vertical) o en decúbito lateral
durante el segundo período del trabajo de
parto tienen mayores ventajas que la posición
en decúbito dorsal. Además, la posición vertical
es más confortable, las mujeres refieren menos
dolor y hay evidencias de menor trauma perineal
y menos infecciones.
PROTECCIÓN DEL PERINÉLa protección del periné durante el segundo
período del trabajo de parto ha sido recomendada
en diversos libros de obstetricia, con la siguiente
maniobra: durante la expulsión de la cabeza
fetal colocar los dedos extendidos de una
mano de manera que el espacio entre el pulgar
abierto y el índice contacten con el ángulo perineal,
mientras la segunda mano aplica una suave
presión sobre la cabeza fetal para así controlar
su expulsión. (Ver Figura Nº 3)
Otros piensan que no tocar la cabeza fetal
período del trabajo de parto ha sido recomendada
en diversos libros de obstetricia, con la siguiente
maniobra: durante la expulsión de la cabeza
fetal colocar los dedos extendidos de una
mano de manera que el espacio entre el pulgar
abierto y el índice contacten con el ángulo perineal,
mientras la segunda mano aplica una suave
presión sobre la cabeza fetal para así controlar
su expulsión. (Ver Figura Nº 3)
Otros piensan que no tocar la cabeza fetal
ni presionar el periné (hand off) es mejor que protegerlo
y presionar la cabeza fetal (hand on). Un
estudio controlado multricéntrico comparando
estas dos actitudes demostró un ligero incremento
del dolor en el grupo no intervencionista
(hand off), no habiendo diferencia entre los dos
grupos respecto al riesgo de trauma perineal
(Kettle 2000).
Dado que esta técnica no ha sido evaluada
profundamente, deberían realizarse más investigaciones
clínicas aleatorizadas para recomendar su utilización (Renfrew MJ 1998).
y presionar la cabeza fetal (hand on). Un
estudio controlado multricéntrico comparando
estas dos actitudes demostró un ligero incremento
del dolor en el grupo no intervencionista
(hand off), no habiendo diferencia entre los dos
grupos respecto al riesgo de trauma perineal
(Kettle 2000).
Dado que esta técnica no ha sido evaluada
profundamente, deberían realizarse más investigaciones
clínicas aleatorizadas para recomendar su utilización (Renfrew MJ 1998).
TERCER PERÍODO DEL TRABAJO DE PARTO
Período de alumbramiento
Período de alumbramiento
En el tercer período del trabajo de parto se
produce la separación de la placenta y la expulsión
de la misma; esto tiene potenciales riesgos
de hemorragia para la madre.
La hemorragia post-parto es una de las principales
causas de mortalidad materna; la mayoría
de los casos ocurre en países en desarrollo
(Kwast 1991). La incidencia de hemorragia postparto
y retención de placenta se encuentra aumentada
cuando existen factores predisponentes
como embarazo múltiple, polihidramnios y
cuando se producen complicaciones durante el
trabajo de parto, como trabajo de parto prolongado,
parto obstruido y/o parto instrumental
(Gilbert 1987).
La hemorragia post-parto y la retención placentaria
pueden ocurrir más frecuentemente si
estas complicaciones están presentes en la historia
obstétrica de la mujer, por lo que constituyen
factores de riesgo que deben identificarse
durante el control prenatal y el trabajo de parto
(Doran 1955, OMS 1989). Sin embargo, también
pueden ocurrir en mujeres de bajo riesgo. El
manejo del tercer período del trabajo de parto
puede influenciar en la incidencia de estas complicaciones.
produce la separación de la placenta y la expulsión
de la misma; esto tiene potenciales riesgos
de hemorragia para la madre.
La hemorragia post-parto es una de las principales
causas de mortalidad materna; la mayoría
de los casos ocurre en países en desarrollo
(Kwast 1991). La incidencia de hemorragia postparto
y retención de placenta se encuentra aumentada
cuando existen factores predisponentes
como embarazo múltiple, polihidramnios y
cuando se producen complicaciones durante el
trabajo de parto, como trabajo de parto prolongado,
parto obstruido y/o parto instrumental
(Gilbert 1987).
La hemorragia post-parto y la retención placentaria
pueden ocurrir más frecuentemente si
estas complicaciones están presentes en la historia
obstétrica de la mujer, por lo que constituyen
factores de riesgo que deben identificarse
durante el control prenatal y el trabajo de parto
(Doran 1955, OMS 1989). Sin embargo, también
pueden ocurrir en mujeres de bajo riesgo. El
manejo del tercer período del trabajo de parto
puede influenciar en la incidencia de estas complicaciones.
MEDIDA PREVENTIVA: USO DE OCITÓCICOS
La ocitocina debería usarse en forma profiláctica
en el tercer período del trabajo de parto en todas
las mujeres con alto riesgo de hemorragia.
La anemia produce consecuencias importantes
sobre la salud de la madre y el cuidado de su
hijo. Teniendo en cuenta la elevada incidencia de
anemia en las mujeres de Argentina, se recomienda
la administración rutinaria de ocitocina
en los lugares donde la prevalencia de anemia
supera al 30%. En estos casos, se administran 10
UI de ocitocina en el momento de la salida del
hombro anterior o luego del parto del recién nacido,
por vía intramuscular (o vía endovenosa si
hay una venoclisis colocada).
Las dos drogas usualmente utilizadas en el
tercer período del trabajo de parto (ocitocina y
derivados de la ergotamina) han sido investigadas
en muchos estudios (Daley 1951, McGinty
1956, Friedman 1957, Newton et al. 1961, Howard
1964, Hacker and Biggs 1979, Rooney et al
1985, Prendiville et al 1988, Thornton et al. 1988,
Begley 1990, Prendiville 2000). Ambas disminuyen
la pérdida de sangre pos-parto.
Las complicaciones con el uso de estas drogas
son náuseas, vómitos, cefalea e hipertensión
pos-parto y ocurren más frecuentemente con
los derivados de la ergotamina.
Además, el uso de ergotamina se asocia, muy
raramente, con hemorragia intracerebral, infarto
de miocardio, convulsiones y edema pulmonar
(OMS 1995). La evidencia disponible sugiere
que la ocitocina es mejor que los derivados de
la ergotamina.
La ocitocina debería usarse en forma profiláctica
en el tercer período del trabajo de parto en todas
las mujeres con alto riesgo de hemorragia.
La anemia produce consecuencias importantes
sobre la salud de la madre y el cuidado de su
hijo. Teniendo en cuenta la elevada incidencia de
anemia en las mujeres de Argentina, se recomienda
la administración rutinaria de ocitocina
en los lugares donde la prevalencia de anemia
supera al 30%. En estos casos, se administran 10
UI de ocitocina en el momento de la salida del
hombro anterior o luego del parto del recién nacido,
por vía intramuscular (o vía endovenosa si
hay una venoclisis colocada).
Las dos drogas usualmente utilizadas en el
tercer período del trabajo de parto (ocitocina y
derivados de la ergotamina) han sido investigadas
en muchos estudios (Daley 1951, McGinty
1956, Friedman 1957, Newton et al. 1961, Howard
1964, Hacker and Biggs 1979, Rooney et al
1985, Prendiville et al 1988, Thornton et al. 1988,
Begley 1990, Prendiville 2000). Ambas disminuyen
la pérdida de sangre pos-parto.
Las complicaciones con el uso de estas drogas
son náuseas, vómitos, cefalea e hipertensión
pos-parto y ocurren más frecuentemente con
los derivados de la ergotamina.
Además, el uso de ergotamina se asocia, muy
raramente, con hemorragia intracerebral, infarto
de miocardio, convulsiones y edema pulmonar
(OMS 1995). La evidencia disponible sugiere
que la ocitocina es mejor que los derivados de
la ergotamina.
CLAMPEO DEL CORDÓNEl cordón umbilical puede ser clampeado inmediatamente
luego del parto o más tardíamente
y esto tiene efectos sobre la madre y el recién
nacido.(Prendiville and Elbourne 1989).
Los efectos sobre la madre han sido evaluados
en algunos estudios (Dunn et al. 1966, Botha
1968, Nelson et al. 1980) y no hay evidencias
que el tiempo de clampeo del cordón tenga
efectos indeseables sobre la incidencia de hemorragia
pos-parto OR 1.22 IC 95% (0.42-3.53),
ni sobre la transfusión feto-materna.
Los efectos sobre el recién nacido han sido evaluados
en estudios observacionales y en estudios
randomizados (Buckels and Usher 1965, Spears
et al.1966, Yao et al. 1971, Nelson et al. 1980).
Si luego del nacimiento se coloca al recién nacido
por debajo o a nivel de la vulva, durante tres
minutos antes del clampeo del cordón, o hasta
que éste deje de latir, esto permite el pasaje de
80 ml. de sangre desde la placenta al recién nacido
(Yao et al. 1971, 1974, Dunn 1985). Si bien
los eritrocitos transfundidos en este volumen
pueden ser destruidos por hemólisis, aportan 50
mg. de hierro para las reservas del recién nacido
y reducen la frecuencia de anemia por déficit de
hierro durante el primer año de vida, de muy elevada
incidencia en nuestro país. (UNICEF 2001)
(Michaelsen et al. 1995, Pisacane 1996).
Teóricamente, esta transfusión de sangre desde
la placenta al recién nacido podría causar hipervolemia,
policitemia, hiperviscosidad y también
hiperbilirrubinemia, pero estos efectos han
sido estudiados, demostrando que son leves y
transitorios (Prendiville and Elbourne 1989).
Con respecto a los problemas respiratorios del
recién nacido, no hubo diferencias significativas
entre los grupos clampeo inmediato y tardío.
Los niveles de bilirrubina neonatal fueron menores
en el grupo de clampeo inmediato de cordón,
pero no hubo diferencias clínicamente relevantes
ni de morbilidad neonatal entre las dos
prácticas.
EXAMEN DE LA PLACENTA Y MEMBRANASUna vez eliminada la placenta se debe proceder
al examen minucioso de la misma colocándola
sobre una superficie plana a los efectos de
reconocer su integridad. Se observa primero la
cara fetal y luego se invierte para evaluar la cara
materna. La superficie desgarrada de la placenta
es índice de retención parcial de cotiledones.
El examen de las membranas comprende la
observación de su orificio de rotura tratando de
reconstruir la bolsa amniótica para evaluar la integridad
de la misma y la existencia o no de cotiledones
aberrantes (Schwarcz 2001).
En algunas comunidades aborígenes, el tratamiento
respetuoso de la placenta es un componente
cultural del parto que debe ser tenido en
cuenta.
al examen minucioso de la misma colocándola
sobre una superficie plana a los efectos de
reconocer su integridad. Se observa primero la
cara fetal y luego se invierte para evaluar la cara
materna. La superficie desgarrada de la placenta
es índice de retención parcial de cotiledones.
El examen de las membranas comprende la
observación de su orificio de rotura tratando de
reconstruir la bolsa amniótica para evaluar la integridad
de la misma y la existencia o no de cotiledones
aberrantes (Schwarcz 2001).
En algunas comunidades aborígenes, el tratamiento
respetuoso de la placenta es un componente
cultural del parto que debe ser tenido en
cuenta.
Invitamos a que presionen los siguientes Links
y podran observar videos interactivos sobre parto normal
EVALUACION
Seguidamente
realizar el siguiente Cuestionario que debera ser completado y
entregado la siguiente clase presencial impreso y debidamente rotulado
con sus datos personales.
Preguntas
para responder
I. Cuidados
durante el parto
Cuidados
de profesionales y acompañantes
1.¿Cómo
influye la relación entre la mujer y los profesionales que la atienden en la
evolución del parto y en su satisfacción con la experiencia del parto?
2.¿Cómo
influye el perfil del profesional en los resultados del parto?
3.¿Cuál
es la efectividad de acompañar a la mujer durante el parto?
Ingesta
de líquidos y sólidos
4.¿Cuál
es la efectividad de la restricción de líquidos y sólidos durante el parto?
5.¿Qué es
aconsejable para prevenir la cetosis durante el parto?
II.Dilatación:
primera etapa del parto
6.
Definición de la primera etapa del parto
7.¿Cuál
es la definición de fase latente de la primera etapa del parto?
Duración
y progreso de la primera etapa del parto
8.¿Cuál
es la duración de la fase latente y fase activa de la primera etapa del parto?
9.¿Influyen
la duración y el progreso de la primera etapa del parto en los resultados?
Admisión
en maternidad
10.¿Cuál
es el momento idóneo para admitir en la maternidad a una mujer en trabajo de
parto?
Cuidados
durante la admisión
11. ¿Cuál
es el beneficio de realizar amnioscopia a todas las mujeres que llegan a
admisión por sospecha de trabajo de parto?
12. ¿Cuál
es el beneficio de realizar CTG a todas las mujeres que llegan a admisión por
sospecha de trabajo de parto?
Intervenciones
rutinarias posibles durante la dilatación
13. ¿Cuál
es la efectividad del enema rutinario durante el parto?
14. ¿Cuál
es la efectividad del rasurado perineal rutinario durante el parto?
15. ¿Cuál
es la efectividad de la atención una a una durante el parto?
16. ¿Qué
efecto tiene la movilización y la adopción de diferentes posiciones sobre el
parto y sus resultados?
17. ¿Cuál
es la efectividad de la amniorrexis artificial rutinaria y de la perfusión
rutinaria de oxitocina?
18. ¿Es
necesario el empleo de antisépticos en el lavado vulvovaginal previo al tacto
vaginal?
19.¿La
utilización del partograma mejora los resultados?
20.¿Cuál
es la frecuencia óptima de exploraciones vaginales durante el periodo de
dilatación?
21.¿Qué
métodos son eficaces para tratar el retardo de la primera fase del parto?
III.Segunda
etapa del parto
Definición
22.¿Cuál
es la definición de fase latente de la segunda etapa del parto?
23.¿Cuál
es la definición de fase activa de la segunda etapa del parto?
Duración
y progreso
24.¿Influyen
la duración y el progreso de la segunda etapa del parto en los resultados?
Medidas
de asepsia
25.¿Las
medidas de asepsia durante la asistencia al parto influyen en los resultados?
Posición
durante el periodo expulsivo
26.¿Cuál
es la posición más adecuada durante el periodo expulsivo?
Pujos
maternos y pujos dirigidos
27.¿Cuál
es la efectividad de las diferentes técnicas de pujo durante la segunda etapa
del parto sobre los resultados maternos y neonatales?
28.¿Cuál
es el momento óptimo de recomendar los pujos dirigidos?
Prevención
del trauma perineal
29. ¿Cuál
es la efectividad de las siguientes intervenciones en la prevención del
trauma genital? (masaje del periné,
aplicación de calor perineal, uso de anestésicos locales en periné, aplicación
de frío perineal, protección del periné, deflexión activa de la cabeza y
extracción activa de los hombros versus no hacer nada)
Episiotomía
30.¿Cuál
es la efectividad de la episiotomía?
Método y
material de sutura en la reparación perineal
31.¿Cuál
es la efectividad de la sutura de desgarros perineales de I y II grado?
32.¿Cuál
es la técnica de sutura más efectiva para la episiotomía y/o los desgarros
perineales de I y II grado?
33.¿Cuál
es el material sintético más adecuado para la reparación del periné?
Maniobra
de Kristeller
34.¿Cuál
es la efectividad de la maniobra de Kristeller?
IV.Alumbramiento
Duración
del periodo de alumbramiento
35.¿Cuál
es la duración del periodo del alumbramiento?
Manejo
del alumbramiento
36.¿El
método de manejo del alumbramiento influye sobre los resultados?
Utilización
de uterotónicos
37.¿Qué
uterotónico es el más adecuado para el alumbramiento dirigido? (oxitocina,
ergotínicos, prostaglandinas y carbetocina)
Dosis de
oxitocina (I.V.) para el alumbramiento dirigido
38.¿Cuál
sería la dosis de oxitocina intravenosa (IV) más adecuada para el alumbramiento
dirigido?
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